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Leitlinien der Diagnostik und Therapie des Nierenzellkarzinoms (EUA,2010)

Diagnose

Mehr als 50% der Nierenzellkarzinome sind asymptomatische Zufallsbefunde, dann in der Regel kleiner und eher niedriges Stadium.
Symptomatische Nierenzellkarzinome mit klassischen Symptomen, Flankenschmerz, Hämaturie, tastbarer Tumor sind selten (6-10 %). Weitere klinische Symptome sind Makrohämaturie, größenprogrediente Varicocele, bilaterale Ödeme der unteren Extremität. Diese Symptome sollten weitere radiologische Abklärung zur Folge haben.
Paraneoplastische Symptome (Hypertonie, Gewichtsverlust, Anämie, Polyzytämie, etc.) zeigen ca. 20-30% der Patienten.

Diagnostik

CT- Abdomen (alternativ MRT)

Staging

zumindest RÖ-Thorax, besser CT-Thorax

TNM Stadien

TXPrimärtumor kann nicht beurteilt werden
T0Kein Anhalt für Primärtumor
T1Tumor < 7cm auf die Niere begrenzt
T1aTumor < 4cm auf die Niere begrenzt
T1bTumor > 4cm aber < 7cm auf die Niere begrenzt
T2TTumor > 7cm auf die Niere begrenzt
T2aTumor > 7cm aber < 10cm auf die Niere begrenzt
T2bTumor > 10cm auf die Niere begrenzt
T3Tumor breitet sich aus bis in Hauptvene oder infiltiert perirenales Gewebe, aber nicht in die ipsilaterale Nebenniere, und nicht außerhalb der Gerota´schen Faszie
T3aTumorausdehnung in V.renalis oder Ihre Segmentäste oder Tumorausdehnung in perirenales oder Hilus-Fettgewebe, ohne Infiltration der Gerot´sche Faszie
T3bTumorausdehnung in V.cava unterhalb des Zwerchfells
T3cTumorausdehnung in V.cava oder Wandinfiltrationen der V.cava oberhalb des Zwerchfells
T4Tumorausdehnung über die Gerot`sche Faszie hinaus (kontinuierliche Ausdehnung in ipsilaterale Nebenniere eingeschlossen)

N regionäre Lymphknoten

NXRegionäre LK können nicht beurteilt werden
N0Kein Anhalt für regionäre LK
N1Metastase in einem reginären LK
N2Metastase in mehr als einem reginären LK


M Fernmetastasen

M0Kein Anhalt für Fernmetastasen
M1Fernmetastasen

 

Histopathologische Klassifikation

Unten genannte 4 Subtypen machen 85-90% aller Nierentumore aus, die übrigen 10-15% sind seltene Karzinome, unklassifizierte Karzinome und einige gutartige Nierentumore (Onkozytome, komplizierte Nierenzysten Bosniak>3)

Klarzelliges Nierenzellkarzinom (80-90%); papilläres Nierenzellkarzinom (10-15%), chromophobes Nierenzellkarzinom (4-5 %), ductales Nierenzellkarzinom (1%)

Therapie

1. Operative Therapie

bei präoperativ unauffälliger Bildgebung ist eine routinemäßige Adrenalektomie nicht indiziert

  • Offen chirurgische radikale Nephrektomie

Früher Therapie der Wahl. Heute nur noch für Tumore die einer Nierenteilresektion aufgrund von Lage oder Ausdehnung nicht zugänglich sind

  • Laparoskopische radikale Nephrektomie (retro- oder transperitoneal)

Geringere Morbidität im Vergleich zur offenen radikalen Nephrektomie, für T1 und T2 Nierenzellkarzinomen die nicht mittels Nierenteilresektion behandelt werden können.

  • Offen chirurgische Nierenteilresektion

Nierenzellkarzinome bis 7cm mit gleichen (Rezidivraten und tumorspezifisches Überleben vergleichbar mit der radikalen Nephrektomie). Bei kompletter Resektion des Tumors und mit einem tumorfreien Randsaum > 1mm ohne höhere Rezidivraten. Bei Therapie größerer Tumore sollte eine intensivierte Nachsorge erfolgen.

  • Laparoskopische Nierenteilresektion

In Zentren, alle T1 Nierenzellkarzinome

2. Embolisation

Inoperable Patienten mit Makrohämaturie und/oder Schmerzen

StadiumOperationsverfahrenEmpfehlung
T1Nierenteilresektion

Offen

Laparoskopisch

Standarttherapie

Opional in Zentren

Radikale Nephrektomie

Laparoskopisch

Offen

Für Patienten, die für eine Nierenteilresektion nicht geeignet sind
T2Radikale Nephrektomie

Laparoskopisch

Offen

Standardtherapie
NierenteilresektionBie ausgewählten Patienten in Zentren möglich
T3, T4Padikale Nephrektomie

Offen

Laparoskopisch

Standardtherapie

Bei ausgewählten Patienten möglich

Therapie fortgeschrittener (metastasierter) Nierenzellkarzinome

  • Chirurgische Therapie: Metastasenchirurgie
  • Strahlentherapie: Bei nicht resektablen Gehirn- oder Knochenmetastasen
  • Chemotherapie: Nicht effektiv

First- und second-line systematische Therapie

Motzer-Kriterien

Für die Prognose des metastasierten Nierenzellkarzinoms unter Immuntherapie [Motzer 2002]:
Niedriges Risiko (0 Risikofaktoren): mittlere Überlebenszeit (MÜZ) von 30 Monaten.
Mittleres Risiko (1–2 Risikofaktoren): MÜZ von 14 Monaten.
Hohes Risiko (3 und mehr Risikofaktoren): MÜZ von 5 Monaten.

RisikofaktorGrenzwert
niedriger Karnowsky-Index< 80%
hohe LDH>1,5 fache der Norm
niedriges Hb< unterer Normwert
hohes korrigiertes Kalzium>10 mg/dl
Zeit von Tumornephrektomie zur Metastasenentstehung< 1 Jahr
Zeit von diagnose zum Beginn einer Therapie mit INFα< 1 Jahr
BehandlungRisiko/Vorangegangene Therapie
First-lineniedriges- bzw. mittleres Risiko

Sunitinib, Bevacizumab+IFNα, Pazopanib

hohes RisikoTemsirolimus
Second-linevorangegangene Therapie mit ZytokinenSorafenib, Pazopanib
vorangegangene VEGFR- oder mTOR-TherapieEverolismus, Klinische Studien

Nachsorge

Risikoprofile
niedrigmittel
hoch
Behandlungradikale Nephrektomie und Nierenteilresektionradikale Nephrektomie, Nierenteilresektion, Kryotherapie, HIFUradikale Nephrektomie, Nierenteilresektion, Kryotherapie, HIFU
6 MonateRö-Thorax, SonoCTCT
1 JahrRö-Thorax, SonoRö-Thorax, SonoCT
2 JahreRö-Thorax, SonoCTCT
3 JahreRö-Thorax, SonoRö-Thorax, SonoCT
4 JahreRö-Thorax, SonoRö-Thorax, SonoCT
5 JahreRö-Thorax, SonoCTCT
> 5 Jahrekeinejährlich Rö-Thorax und SonoRö-Thoax/CT jährlich abwechselnd

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