Knie
Meniskusschaden
Es gibt unterschiedliche Arten von Meniskusschäden. Man unterscheidet zwischen traumatischen, verletzungsbedingten und degenerativen Meniskusschäden.
Degenerativer Meniskusschaden
Degenerative Meniskusschäden können bei dauerhafter Fehl-, oder Überbelastung auftreten. Sie entstehen auf der Basis eines Alterungsprozesses des Meniskusgewebes. Mit zunehmendem Alter schreitet der Elastizitätsverlust des Gewebes fort. Da die Menisken indirekt über Gelenkflüssigkeit ernährt werden, können sie sich nur begrenzt regenerieren. Sie werden spröde und verlieren an Widerstandskraft. Es bilden sich kleine Spalten, die schon bei geringer Gewalteinwirkung Risse bilden können. Schon in jungen Jahren können Verschleißerscheinungen an den Menisken auftreten. Langandauernde kniende Tätigkeiten, z.B. Fliesenleger, oder Sportarten wie Joggen können zu einer rezidivierenden Schädigung der Menisken führen,
Traumatischer Meniskusschaden
Traumatische Meniskusschäden entstehen durch direkte oder indirekte Krafteinwirkung auf das Kniegelenk, wie z.B. bei einem Verdrehtrauma. Sportarten wie Fußball oder Skifahren sind Hauptursache für Meniskusschäden, da es zu plötzlichen Drehbewegungen und abrupten Bewegungsstopps kommt. Die Menisken sind dann hohen Druck- und Schwerkräften ausgesetzt.
Symptome
Typisch für Meniskusschäden sind stechende Schmerzen: In Gelenkspalthöhe mit Ausstrahlung in die Kniekehle welche besonders bei maximaler Beugung (z.B. Hocke) und Belastung des Knies (mit Drehbewegungen) auftreten. Oft kommt es auch durch vermehrte Flüssigkeitsbildung im Inneren (Erguss) zum Anschwellen des verletzten Gelenks. Seltener entstehen Blockierungen des Kniegelenks, wenn abgerissene Meniskusteile im Gelenkspalt einklemmen.
Therapie
Die Therapie des Meniskusschadens richtet sich neben der Lokalisation und Art des Risses auch nach dem Alter und der Aktivität des Patienten. Generell sollte bei Personen bis ca. 40 Lebensjahren eine Naht des Meniskus angestrebt werden, danach ist die Einheilungsrate schlechter. Etwa 10% der Meniskusrisse können mit einer Meniskusnaht versorgt werden, bei den anderen 90% besteht die Therapie in der Entfernung der gerissenen Meniskusanteile. Es wird dabei so wenig Gewebe als möglich entfernt, da es bei übermäßiger Meniskusresektion zu einer Überbeanspruchung des Gelenkknorpels, damit zu Knorpelschäden und am Ende zur Arthrose kommen kann. Grundsätzlich gilt, dass ein symptomatischer Meniskusschaden, d.h. wenn Schmerzen oder Ergüsse auftreten, so früh wie möglich therapiert werden sollte, um Folgeschäden zu verhindern.
Riss des vorderen Kreuzband
Die Kreuzbänder sind die zentralen Stabilisatoren des Kniegelenkes zwischen Oberschenkel und Unterschenkel. Vereinfacht dargestellt, verhindert das vordere Kreuzband, dass sich der Unterschenkel beim Laufen relativ zum Oberschenkel zu sehr nach vorne schiebt. Umgekehrt verhindert das hintere Kreuzband, dass der Unterschenkel relativ zum Oberschenkel zu sehr nach hinten rutscht. So tragen sie zur flüssigen Drehbewegung im Kniegelenk bei, was ein Abrollen der Knorpelflächen zueinander ermöglicht und Schleifbewegungen, welche dem Knorpel schaden, verhindert.
Die häufigste Ursache für einen Riss des vorderen Kreuzbandes sind Sportunfälle in Sportarten mit Sprüngen und plötzlichen Drehbewegungen (beispielsweise Handball, Basketball und Fußball). Eine weitere Risikosportart ist Alpinskifahren.
Ca. 70% der vorderen Kreuzbandrisse ereignen sich in einem Lebensalter zwischen 15 und 45 Jahren. Über die Hälfte der Kreuzbandverletzungen und Kreuzbandrisse entstehen ohne direkte Beteiligung eines Mitspielers. Weibliche Athleten in Kontaktsportarten sind mehr als doppelt so häufig betroffen wie männliche Sportler. Die gefährlichsten Spielsituationen sind das Landen nach einem Sprung, das plötzliche Abstoppen bzw. plötzliche Drehbewegungen.
Symptome
Als Symptom nach einem Kreuzbandriss findet sich in aller Regel ein akuter Schmerz und ein deutlicher Erguss im Kniegelenk (pralles, spannendes Kniegelenk). Dieser Erguss, bei frischen Verletzungen blutig, wird häufig punktiert, um die Beweglichkeit und die Schmerzen zu verbessern. Oft geben die Patienten nach der Verletzung an, dass das Knie instabil oder weggesackt ist oder es finden sich Zusatzverletzungen an Knorpel, Meniskus oder Seitenbänder.
Diagnostik
Neben der Erhebung des genauen Unfallhergangs ergibt sich durch die Untersuchung mit bestimmten Tests eine erste klinische Verdachtsdiagnose. Mittels eines Röntgenbilds werden knöcherne Verletzungen ausgeschlossen. Wegweisend ist die Kernspintomographie (Magnet Resonanz Tomographie, MRT), auch für die Erfassung von Begleitverletzungen.
Behandlung
Die Behandlung muss unter Berücksichtigung der Beschwerden, des biologischen Alters des Patienten, der Begleitpathologien und den sportlichen Ansprüchen des Patienten abgewogen werden. Neben der konservativen Therapie (Muskelkräftigung- und Koordinationstraining) hat die operative Therapie mit Ersatz des gerissenen Kreuzbandes durch körpereigenes Sehnengewebe insbesondere bei aktiven Patienten einen hohen Stellenwert.
In der Paracelsusklinik Ruit führen wir die Ersatzoperation des vorderen Kreuzbands arthroskopisch durch, das Standardtransplantat ist die Sehne des Muskulus Semitendinosus und des Muskulus gracilis. Die Verwendung dieser Sehnen stellt z.Zt. den optimalen Kompromiss zwischen Stabilität und Entnahmeschaden dar.
Alternativ verwendete Sehnentransplantate sind das mittlere 1/3 der Kniescheibenstrecksehne (Patellarsehne) oder Spendertransplantate.
Nachbehandlung
Der stationäre Aufenthalt beträgt im Schnitt 2 Tage. Eine Teilbelastung des Beines an Gehhilfen ist für ca. 2 Wochen erforderlich. Zusätzlich versorgen wir Sie mit einer achsgeführten Schiene (Orthese) für die ersten 6 Wochen nach der Operation.
Die volle Belastbarkeit des Transplantats ist nach ca. 10-12 Monaten zu erwarten, kniebelastende Sportarten können dann wieder ausgeübt werden.
Riss des hinteren Kreuzband
Der Riss des hinteren Kreuzbandes ist sehr viel seltener als der vorderen Kreuzbandes. Als Unfallmechanismus gilt der direkte Anprall mit dem Unterschenkel gegen ein Hindernis extreme Überstreckung des Kniegelenkes oder der Sturz auf das abgewinkelte Kniegelenk.
Symptome
Die häufigsten Symptome sind Schmerzen beim Gehen sowie die Unfähigkeit, das Gelenk zu belasten. Im Gegensatz zur Verletzung des vorderen Kreuzbands klagen Patienten mit hinterer Kreuzbandverletzung weniger über Instabilität.
Bei rechtwinklig gebeugtem Knie sackt der Unterschenkel häufig deutlich nach hinten (= hinteres Schubladenphänomen).
Diagnostik
Analog zum vorderen Kreuzband führen bestimmte klinische Tests (z.B. hintere Schublade) und die Kernspintomographie zur Diagnosefindung.
Behandlung
Die Behandlung ist aufgrund der ausgeprägten Selbstheilungstendenz des hinteren Kreuzbandes primär konservativ mit speziellen Schienen möglich. Operative Maßnahmen mit Ersatz des hinteren Kreuzbands mittels körpereigenen Sehnen werden bei verbleibender erheblicher Instabilität nach konservativer Behandlung durchgeführt.
Nachbehandlung
Nach der Operation wird das Gelenk mit einer speziellen Schiene versorgt, welche für 6 Wochen Tag und Nacht getragen werden muss.
An dem 2. Tag nach der Operation wird mit der krankengymnastischen Übungstherapie begonnen. Hier werden geführte vorsichtige Bewegungen aus der Schiene heraus unter strenger Vermeidung der hinteren Schublade durchgeführt.
Kniescheibenverrenkung (Patellaluxation)
Bei der Patellaluxation springt die Kniescheibe aus ihrer v-förmigen knöchernen Führungsrinne am Oberschenkelknochen zur Außenseite heraus. Begleitend kommt es dabei häufig zu Verletzungen von Bändern auf der Innenseite des Kniegelenks sowie von Knochen und Knorpel an Kniescheibe und Oberschenkelknochen.
Das Erstereignis einer Patellaluxation tritt in der Regel vor dem 20. Lebensjahr auf.
Meist entsteht eine Patellaluxation durch ein Verdrehen des leicht gebeugten Kniegelenks bei gleichzeitiger Anspannung der Oberschenkelstreckmuskulatur (z.B. Tanzen, Turnen), sehr selten ist ein direkter seitlicher Anprall die Verletzungsursache.
Risikofaktoren für eine Patellaluxation sind eine allgemeine Bindegewebeschwäche (Hyperlaxität), weibliches Geschlecht, Achsenfehlstellungen (X-Beine), angeborene Fehlbildungen von Kniescheibe (Patella) oder Kniescheibengleitlager (Trochlea femoris), ein angeborener oder unfallbedingter Hochstand der Kniescheibe sowie eine Schwäche oder ein Ungleichgewicht der Oberschenkelstreckmuskulatur.
Die erste Luxation der Kniescheibe infolge eines echten Unfalles (Sturz, Schlag, Anprall) bezeichnet man als traumatische Erstluxation der Patella. Weitere Patellaluxationen in der Folge nach einer traumatischen Erstluxation werden als chronisch-rezidivierende posttraumatische Patellaluxationen bezeichnet. Eine Patellaluxation ohne echtes Unfallereignis wird ist eine habituelle Patellaluxation.
Tangentiale Röntgenaufnahme der Patella. Knöcherne Fragmente auf der Innenseite von Patella und Oberschenkel.
Diagnostik
Die akute Patellaluxation ist eine Blickdiagnose. Die Kniescheibe befindet sich dabei an der Außenseite des Kniegelenks, das Gleitlager ist leer. Häufig kommt es jedoch nach einer Patellaluxation zu einer spontanen Selbstreposition ohne Manipulation an der Kniescheibe. In diesen Fällen ist eine exakte Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) wichtig. Nach erfolgter Reposition kann man häufig einen Kniegelenkserguß tasten und auch sehen. Je nach Schwere der Verletzung in Abhängigkeit der vorbestehenden Bandstabilität ist der Bereich am Inneren der Kniescheibe sowie an der Außenkante der Gleitrinne am Oberschenkel auf Druck schmerzhaft. Versucht man vorsichtig, durch Druck auf die Kniescheibe nach außen eine erneute Luxation herbeizuführen, so wehren sich die Patienten nach bereits stattgehabter Patellaluxation dagegen, da sie dieses Gefühl der drohenden Luxation genau kennen (sog. Apprehension-Test).
Zur Diagnose von Begleitverletzungen sollte bei Kniegelenkserguss eine Röntgenaufnahme des Kniegelenkes in 3 Ebenen und ggf. auch eine Kernspintomographie durchgeführt werden.
An Begleitverletzungen finden sich häufig ein blutiger Kniegelenkserguss eine Zerreißung des Halteapparates der Kniescheibe auf der Innenseite (mediales patellofemorales Ligament, mediales Retinaculum patellae) des Kniegelenks sowie Abscherungen von Knochen-Knorpelfragmenten (flake fractures) an der inneren Kniescheibenfacette und an der äußeren Kante der Gleitrinne am Oberschenkel.
Behandlung
Die erste Sofortmaßnahme ist die unmittelbare Reposition der Patellaluxation bei Streckung des Kniegelenks und gleichzeitiger Beugung des Hüftgelenks zur Entspannung der Oberschenkel-Streckmuskulatur. Bei sehr starken Schmerzen und Verkrampfung des Patienten ist ggf. eine intravenöse Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln zur Reposition erforderlich. Bei tastbarem Kniegelenkserguss sollte eine Punktion des Kniegelenks durchgeführt werden. Dies wirkt einerseits schmerzlindernd durch Druckentlastung, ferner sind Fettaugen, die auf dem Blut schwimmen, ein wichtiger Hinweis für das Vorliegen einer knöchernen Begleitverletzung.
Nach einer erstmaligen Patellaluxation liegt das Risiko für eine weitere derartige Verletzung etwa bei 30%. Jede Patellaluxation bedeutet eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks mit dem Risiko einer Knorpelverletzung und der Ausbildung von Vernarbungen infolge einer Entzündungsreaktion. Mit jeder folgenden Luxation steigt das Risiko für weitere Luxationen weiter an. Daher wird die erstmalige Patellaluxation in aller Regel ohne Operation behandelt. Dies erfolgt durch Ruhigstellung des Kniegelenks in Streckstellung in einer Schiene (Orthese) für etwa 3-4 Wochen. Bei angelegter Schiene ist eine Vollbelastung des verletzten Beines erlaubt. Beim erneuten Auftreten sollte aber gerade beim Sportler eine Operation zur Stabilisierung der Kniescheibe erfolgen. Dabei unterscheidet man Eingriffe an den Bindegeweben von Eingriffen am Knochen. Welche Operation notwendig bzw. sinnvoll ist entscheidet man nach einer ausführlichen Untersuchung des Kniegelenks einschließlich einer Vermessung der Beinachsen.
Die aktuell effektivste Operationsmethode zur Behandlung einer Patellaluxation (natürlich mit bestimmten Ausnahmen) ist die sogenannte MPFL Plastik.
Bei diesem neueren Verfahren wird das innenseitige Kniescheibenband durch eine Bandplastik aus einer körpereigenen Sehne ersetz.
Die Nachbehandlung verlangt lediglich einen Teilbelastung für 2 Wochen, sowie eine Einschränkung der Bewegung auf 90° für 6 Wochen.
Häufig wird aber auch als erster operativer Eingriff arthroskopisch der innere Halteapparat der Kniescheibe gerafft und, so dass die Kniescheibe stärker nach innen gezogen wird (mediale Raffung). Eine gleichzeitige Durchtrennung des äußeren Halteapparates der Kniescheibe (lateral release) sollte nur dann erfolgen, wenn sich die Kniescheibe überhaupt nicht nach innen verschieben lässt. Ansonsten riskiert man eine zusätzliche Destabilisierung eines ohnehin schon instabilen Gelenkes. Knöcherne Eingriffe wie z.B. die Versetzung des Ansatzes der Kniescheibensehne (Patellar-Sehne) am Schienbeinkopf nach innen (Operation nach Elmslie-Trillat) sollten erst nach Abschluss des Wachstums erfolgen. Bei ausbleibendem Operationserfolg oder Vorliegen von relevanten Achsenfehlstellungen können auch mehrere Verfahren kombiniert durchgeführt werden. Dazu ist jedoch eine weiterführende Diagnostik im CT nötig.
Achselfehlstellung im Kniegelenk
Bei anlagebedingten X-Bein ( valgus) O-Bein ( varus) Fehlstellungen im Kniegelenk verläuft die mechanische Belastungsachse zusehr durch den außenseitigen oder innenseitigen Kniegelenksanteil, so dass es an den entsprechenden Knieanteilen zu schmerzhaften Knorpelschäden und Arthrose kommen kann.
Die mechanische Tragachse läuft durch den außenseitigen Anteil des Kniegelenkes (a). Dies entspricht einem X–Bein. Korrekturplanung (b). Der geplante Sägeschnitt ist grün eingezeichnet.
Diese mechanische Tragachse kann operativ umgestellt werden. Üblicherweise wird eine X-Bein Fehlstellung durch eine Operation am Oberschenkel und eine O-Bein Fehlstellung durch eine Operation am Unterschenkelknochen korrigiert. Diese Operationen sind heutzutage standardisiert und mit speziellen Implantaten sicher und stabil durchzuführen.
Diagnostik
In aller Regel wurden bereits die meisten Patienten, welche sich zur Umstellungsoperation vorstellen wegen Innenseitigen Kniegelenksbeschwerden und ggf. Meniskusschaden arthroskopiert, so dass bereits die Knorpelbeschaffenheit im Kniegelenk bekannt ist. Wenn nicht sollte diese zur Planung durchgeführt werden. Weiter wird eine Ganzbeinaufnahme im Stand zur Beurteilung der Beinachse, wie auch zur Planung des Eingriffs benötigt.
Behandlung
Früher handelte es sich bei der Umstellungsosteotomie um einen großen Eingriff mit langwieriger Nachbehandlung. Seit einigen Jahren sind jedoch sogenannte winkelstabile Plattenimplantate auf dem Markt, so dass im Prinzip direkt nach der Operation eine Vollbelastung möglich wäre. Von den Patienten wird dies regelmäßig ab der 4 postoperativen Woche umgesetzt. Bei der Umstellung des Unterschenkels wird am Unterschenkelknochen kniegelenksnahe über einen kleinen Schnitt an der Innenseite ein Sägeschnitt in 2 Ebenen angebracht. Entsprechend der vorausgegangenen CAD Planung am Computerbildschirm wird dann der Unterschenkel nach seitlich aufgebogen, so dass sich ein keilförmiger Knochendefekt bildet. (open wedge Technik).
In der passenden Stellung wird der Unterschenkel dann mittels winkelstabiler Platte fixiert. Etwas seltener wird die Oberschenkelumstellung bei X-Bein durchgeführt. Im Gegensatz zum Unterschenkel wird hier am Oberschenkel innenseitig ein Keil entnommen und der Oberschenkel wird nach innen gebogen, sodass sich der Keilförmige Defekt schließt. Das Umstellungsergebnis wird ebenfalls mit einer vorgefertigten winkelstabilen Platte fixiert.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung beinhaltet eine Mobilisation an Gehhilfen am ersten postoperativen Tag. Es sollen für 4 Wochen 20 kg Teilbelastung eigehaltenwerden. Augenmerk ist auf die Einübung einer freien Kniegelenksbewegung zu legen.
Kniekunstgelenk (Knieprothese)
Kniegelenksarthrose
Das Knie ist ein äußerst belastetes Gelenk. Vor allem beim Sport kann es zu wiederholten kleineren oder größeren Verletzungen kommen, welche zunächst durch oben beschriebene weniger invasive Maßnahmen behoben werden können. Bei fortlaufender Belastung summieren sich jedoch diese Schäden und können aufgrund von nun ineffizienter Lastverteilung im Knie z.B. wegen Meniskusresektion oder vermehrter Abnutzung aufgrund von Bandinstabilität in eine Arthrose, d.h. nicht rückgängig zu machende Knorpelschädigung münden. Hier handelt es sich um eine sogenannte sekundäre Arthrose. Auch die Arthrose durch Achsfehlstellung gehört zu diesem Formenkreis.
Noch häufiger ist jedoch die primäre Arthrose des Kniegelenks, d.h. eine eigentliche Ursache findet sich nicht. Analog zur Hüftgelenksarthrose kommt es zur Abnutzung und Verschleiß des Gelenkes, welche auf Altersprozessen beruhen.
Symptome und Beschwerden
Die ersten Anzeichen einer Kniegelenksarthrose sind gelegentliche Schmerzen nach längerer Belastung. Später klagen die Patienten dann über morgendlichen Einlaufschmerz, zunehmende Belastungsschmerzen und immer kürzer werdende schmerzfreie Wegstrecken. Oft kommt es auch zu akut schmerzhaften Episoden, man spricht von aktivierter Arthrose, mit Schwellung, Rötung, Bewegungseinschränkung und Kniegelenkserguß. Diese Episoden sind mit Cortisoninjektionen gut beherrschbar.
Letztendlich verkürzen sich jedoch die beschwerdearmen Episoden immer mehr, bis sie dann in einen erheblichen nächtlichen Schmerz oder Dauerschmerz münden.
Oft kann eine zunehmende Verformung des Kniegelenkes in Richtung X- oder O- Bein mit Einschränkung der Beweglichkeit und möglicher Instabilität beobachtet werden.
Therapie
Leichteren Formen der Arthrose und des Arthroseschmerzes können zunächst konservativ mit der Einnahme von Schmerzmitteln , Krankengymnastik und evtl. Injektionen (Cortison, Hyaluronsäure) ins Gelenk entgegengewirkt werden. Bei Beinachsdeformitäten sind auch Einlagen mit Innen- oder Außenranderhöhungen erfolgversprechend.
Nach ausgereizter konservativer Therapie ist die Indikation zur Implantation eines künstlichen Kniegelenks (Kniegelenksprothese) gegeben.
Wann ist der Zeitpunkt erreicht, ab dem eine Prothese notwendig wird?
Den Zeitpunkt einer Implantation bestimmen Sie als Patient prinzipiell selber. Die Frage, welche Sie sich zu stellen haben, ist, wie stark Ihre Lebensqualität durch die Beschwerden eingeschränkt ist, so dass diese ihre Bedenken gegenüber der Operation überwiegen.
Anders als beim Hüftgelenk kann bei der Kniegelenksarthrose der „ richtige“ Zeitpunkt zur prothetischen Versorgung versäumt werden. Nach diesem Zeitpunkt wird die Versorgung technisch deutlich schwieriger und ist im Ergebnis nicht mehr so gut vorhersehbar. So sind die postoperativen Ergebnisse nach Knieendoprothesen in der Summe schlechter als nach Hüftoperationen: in der Literatur sind 85% sehr gut und gut, 10% zufriedenstellend und 5% nicht zufrieden.
Warum eine Prothese, wenn man doch Knorpel transplantieren kann?
Die Knorpeltransplantation funktioniert aktuell nur bei Menschen unter 50 Jahren zufriedenstellend. Grundvoraussetzung ist ein abgegrenzter Knorpeldefekt mit angrenzenden intakten Knorpel- „Schultern“, der sich auffüllen läßt. Diese Knorpeldefekte finden sich bei der Arthrose leider nicht, sondern hier liegen großflächige Knorpeldefekte vor.
Kniegelenksprothesen
Eine Kniegelenksarthrose kann einzelne Abschnitte des Kniegelenkes oder das gesamte Kniegelenk betreffen.
Für Arthrosen, welche nur einen einzelnen Teil des Kniegelenks betreffen, können Teilprothesen, sog. Schlittenprothesen, eingesetzt werden. Vorteil dieser Prothesen ist das geringere Operationstrauma und die schnellere Rehabilitation.
Für den Großteil der Patienten kommt jedoch nur der sog. komplette Oberflächenersatz des Kniegelenkes in Betracht. Hier werden sämtliche Bänder des Kniegelenkes außer dem vorderen Kreuzband erhalten. Nur die Oberflächen werden – wie bei der Überkronung eines Zahnes - ersetzt. Um eine möglichst hohe Qualität zu gewährleisten, führen wir diesen Eingriff computernavigiert durch. Hierzu wird intraoperativ eine individuelle „Navigationskarte“ ihres Beines erstellt und anhand dieser Karte die einzelnen OP-Schritte kontrolliert und durchgeführt.
Bei zusätzlichen ausgeprägten Bandinstabilitäten stehen auch achsgeführte Prothesen (Scharnierprothesen) zur Verfügung.
Nachbehandlung
Wir bieten einen stationären Aufenthalt bis zum 12ten postoperativen Tag oder solange wie nötig an. Anschließend erfolgt die ambulante oder stationäre Rehabiltation für 3 bis 4 Wochen.
Danach ist das Gehen ohne Gehhilfen in der Regel sicher möglich, nach individuellem Befinden auch früher.
Was kann ich von einer Kniegelenksprothese erwarten?
Prinzipiell funktioniert eine Knieprothese wie ein normales Gelenk. Allerdings berichtet die Mehrzahl der Patienten, dass sie Probleme beim Knien haben. Prinzipiell können sämtliche Sportarten betrieben werden. Zu Bedenken ist einerseits die Unfallgefahr und andererseits korreliert die Belastung mit dem Verschleiß der Prothese.
Wie lange hält die Prothese?
Eine Standzeit von 12 bis 15 Jahren ist heutzutage die Regel.
Oberflächenknieprothesen können in der Regel ohne größere Probleme dann gewechselt werden.